O Supremo Tribunal Federal decidiu, por maioria (7×4), que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS deve ser interpretado como “taxativo mitigado”, estabelecendo que apenas em hipóteses excepcionais, devidamente comprovadas, os planos de saúde podem ser obrigados a custear tratamentos não listados.
A posição vencedora, conduzida pelo ministro Luís Roberto Barroso, fixou cinco requisitos cumulativos: prescrição médica, ausência de negativa da ANS, falta de alternativa terapêutica eficaz, comprovação da eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e registro do medicamento na Anvisa.
A divergência vencida, aberta pelo ministro Flávio Dino e acompanhada por Edson Fachin, Alexandre de Moraes e Carmen Lúcia, defendeu a aplicação integral da Lei nº 14.454/2022, reconhecendo o rol como exemplificativo puro e considerando suficiente a prescrição médica para impor a cobertura, salvo rejeição expressa da ANS, em posição idêntica à antiga 3ª Turma do STJ.
A nova posição é mais restrita que a fixada pela Lei 14.545/2022, que estabelecia o rol da ANS como referência básica, obrigando as operadoras a cobrir tratamentos não previstos desde que presente evidência científica favorável e recomendação de um órgão de avaliação de tecnologia em saúde.
Agora, os pacientes devem comprovar não só a eficácia e segurança do tratamento pretendido, mas também a ausência de alternativa terapêutica eficaz, além de, em caso de medicamento, seu registro na Anvisa.
Desta forma, o julgamento tornou, na prática, mais difícil o acesso a tratamentos fora do rol da ANS, pois, embora tenha confirmado a constitucionalidade da lei que ampliou a cobertura, impôs critérios condicionantes mais restritos que aqueles previstos pela legislação.
Por Rafael Ciaralo – Advogado no CCLA Advogado
