O STJ reafirmou que operadoras de planos de saúde devem custear medicamentos prescritos para tratamento oncológico, mesmo que estejam fora do rol da ANS ou sejam utilizados de forma diferente da bula (off-label). A Corte aplicou jurisprudência já consolidada no sentido de que o rol da ANS funciona como referência mínima de cobertura, e não como limitação absoluta aos direitos do paciente.
A decisão foi tomada no julgamento do AREsp nº 2.627.641/DF, em que uma paciente diagnosticada com neoplasia maligna de apêndice teve negado o custeio do medicamento Lonsurf (Trifluridina/Tipiracil) pela operadora ASSEFAZ. A negativa baseava-se na ausência do medicamento no rol da ANS e na falta de previsão expressa no contrato.
O STJ manteve a obrigação de custeio com base em precedentes como o REsp nº 1.733.013/SP, que trata do caráter exemplificativo do rol da ANS; o REsp nº 1.886.929/SP, que reconhece a possibilidade de cobertura de medicamentos off-label; e o REsp nº 1.949.270/SP e o AgInt no AREsp nº 2.655.474/RN, que reforçam a obrigatoriedade de custeio em casos de tratamento oncológico prescrito com respaldo técnico.
Por outro lado, a Corte afastou a condenação por danos morais. Segundo o relator, ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, a recusa da operadora baseou-se em dúvida jurídica razoável sobre a cláusula contratual, o que afasta a presunção de conduta abusiva. O STJ destacou que a responsabilidade civil por danos morais exige prova efetiva de abalo à dignidade ou sofrimento concreto, o que não se comprovou no caso.
A decisão reforça a proteção ao direito à saúde e reafirma que o tratamento médico prescrito deve ser assegurado pelo plano, mesmo fora do rol da ANS, desde que tecnicamente fundamentado. Ao mesmo tempo, delimita com mais rigor os critérios para indenização por dano moral, exigindo demonstração de conduta abusiva ou prejuízo concreto.
